Conférence de Caroline Rey Salmon « Maltraitance à enfants & adolescents » – 2017

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Tarnos – 7 avril 2017

Caroline Rey Salmon est pédiatre et médecin légiste, elle intervient dans le cadre de l’Unité Médico-Judiciaire de l’Hôtel-Dieu de Paris. Elle est chargée des autopsies d’enfants à l’Institut Médico-Légal et expert près la cour d’appel de Paris. Elle est l’auteur ou le co-auteur de nombreux ouvrages ou publications scientifiques de référence. Citons, à titre principal, « Maltraitance chez l’enfant », « L’enfant et l’adolescent à l’hôpital », « Maltraitance à enfants et adolescents », « Les adolescents face à la violence ».


La maltraitance

Un enfant sur 10 est victime de maltraitance. Malheureusement, ce chiffre est sûrement inférieur à la réalité car il y a peu de moyens de recensement.

Les enfants maltraités évoluent vers des troubles du comportement et de la personnalité.
Depuis 1946, l’OMS a définit la santé comme «un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité».
C’est un réel enjeu avec les enfants et les adolescents.

« L’opinion publique est loin d’avoir pris conscience que ce qui arrivait à l’enfant dans les premières années de sa vie se répercutait inévitablement sur l’ensemble de la société, et que la psychose, la drogue et la criminalité étaient des expressions codées des expériences de la petite enfance…Ma tâche est de sensibiliser cette opinion aux souffrances de la petite enfance, en m’efforçant d’atteindre chez le lecteur adulte l’enfant qu’il a été. »
C’est pour ton bien , racines de la violence dans l’éducation de l’enfant — Alice Miller

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La maltraitance est un fléau de santé publique.

Elle a longtemps été ignorée au cours de l’histoire du fait de la place que l’enfant occupait dans la famille et dans la société. De nos jours, devenue un véritable enjeu de santé publique, la maltraitance confronte l’ensemble du secteur médico-social à la pathologie psychosociale. Bien des progrès ont été faits en quelques décennies dans la reconnaissance et la prise en charge des situations de maltraitance chez l’enfant et l’adolescent. La clinique s’est progressivement enrichie au fil du temps et les modes de prise en charge se sont diversifiés. Ainsi, après la prise de conscience générale du phénomène des abus sexuels au milieu des années 1980, bien d’autres types de maltraitance ont été identifiés.

Définitions

Enfants maltraités : victime de violence physique, de cruauté mentale, d’abus sexuel et/ou de négligences lourdes ayant des conséquences graves sur son développement physique et psychique.
Enfant en risque : non maltraité mais dont les conditions d’existence risquent de mettre en danger sa santé, sa sécurité, sa moralité, ses conditions d’éducation ou son entretien.
Enfants en danger = enfants maltraités + enfants en risque

Histoire

La maltraitance existe depuis toujours :
-une tombe récemment découverte en Egypte contenaient des corps d’enfants aux os fracturés. Au Xvè siècle, le taux de mortalité était de 95% avant 5 ans, un taux très élevé lié aux épidémies, à la famine, mais pas que .
-durant la révolution industrielle (XVIIIè s) : les enfants travaillaient dans d’effroyables conditions
-20ème siècle : mutilations sexuelles, tourisme sexuel…

La maltraitance a longtemps été ignorée
-les enfants étaient considérés comme des êtres inférieurs, soumis aux droits illimités de la puissance paternelle.
-la mortalité infantile étant à l’époque dominée pat les maladies infectieuses, la maltraitance était noyée dans les chiffres.

Ce qui a été mis en place au cours de l’histoire
-Ambroise Tardieu a été le premier à parler des mauvais traitements sur les enfants en 1860. 240px-Auguste_Ambroise_Tardieu
«Parmi les faits si nombreux et de nature si diverse dont se compose l’histoire médico-légale des coups et blessures, il en est qui forment un groupe tout à fait à part, et qui, laissés jusqu’ici dans l’ombre la plus complète, méritent à plus d’un titre d’être mis en lumière. Je veux parler de ces faits qualifiés sévices et mauvais traitements, et dont les enfants sont plus particulièrement victimes de la part de leurs parents, de leurs maîtres, de ceux en un mot qui exercent sur eux une autorité plus ou moins directe.»
-en 1986 sera mis en place le premier service d’appel dédié à cette cause.
-puis viendra le SNATED (le Service national d’accueil téléphonique de l’enfance en danger) qui est accessible sans interruption  en 1990
-en 1997, en plein scandale de l’affaire Dutroux, l’enfance maltraitée est proclamée grande cause nationale en France. Le gouvernement attribue alors au service un numéro simplifié plus facilement mémorisable : le 119.
-La loi du 5 mars 2007 crée les observatoires de l’enfance en danger
Élaborée au terme d’une très large concertation, la loi n° 2007-293 du 5 mars 2007 réformant la protection de l’enfance poursuit trois objectifs : renforcer la prévention, améliorer le dispositif d’alerte et de signalement, diversifier les modes d’intervention auprès des enfants et de leur famille. Plaçant au cœur du dispositif l’intérêt de l’enfant, elle a aussi pour ambition de renouveler les relations avec les familles.

Le syndrome du bébé secoué

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Quels enfants ? Prédominance masculine à 68% → manière différente d’éduquer les garçons et les filles
-Âge médian ? 4,4 mois
-Moins de 6 mois : 73%
-Ancien prématuré : 23%
-Décès : 29%
-Auteurs ? Autant d’hommes que de femmes. Dans les femmes, autant de mères que d’assistantes maternelles.
-Les secousses sont répétées dans plus de la moitié des cas pendant des jours, des semaines, des mois…
-Résultats : effets immédiats sur l’enfant
→ Il arrête de pleurer, il semble fatigué et veut dormir. Il est mou, il a un regard qui a changé, il a des troubles respiratoires, pâleur, vomissements…
L- situations répétées 10x en moyenne, entre 3 et 30x avant d’aller à l’hôpital.

Les facteurs déclencheurs du syndrome du bébé secoué sont souvent les pleurs. Il faut apprendre aux gens à gérer les pleurs ! Rappelons que c’est le seul moyen pour un bébé de demander ce dont il a besoin, de relâcher ses tensions, de s’exprimer…
«Un bébé pleure pour beaucoup de raisons différentes. Il pleure parce qu’il a des émotions: il est triste, en colère, inquiet et qu’il ne peut pas du tout gérer car il est très fragile et immature. Il pleure parce qu’il a des besoins essentiels d’amour de se sentir protégé rassuré et parfois parcequ’il a mal. » Dr Catherine Gueguen

La sous-estimation de la maltraitance

-recensemenr difficile de certains types de maltraitance (violences psychologiques, violences sexuelles)
-difficultés de diagnostic dans les milieux socio-économiques aisés
L’ensemble maltraitance-négligence touche en moyenne un enfant sur 10 dans les pays à haut revenu.
-beaucoup de difficultés pour les victimes sexuelles, surtout les hommes, à sortir du silence.
-la mort est largement sous estimée car il y a peu d’autopsie et peu d’examens complémentaires. Malheureusement, beaucoup d’enfant décèdent sous les coups.
Un enfant de moins de deux ans qui décède sans raison apparente devrait être autopsié.
-il existe une résistance médicale pour ne pas voir la maltraitance, résistance qui existe encore et qui est due à l’envie d’aider mais pas de croiser des enfants maltraités.
Seulement 5% des signalements sont faits par les médecins car il y a une peur de se tromper. Mieux vaut se tromper que de ne rien faire !

Que faire ?

Être ouvert, observer.
Protéger l’enfant.
Ne pas rester seul.
Informer au titre de la protection de l’enfance en danger (CRIP*, Parquet).
CRIP* = Cellule de Recueil des Informations Préoccupantes

Une définition du signalement «Si la santé, la sécurité, la moralité d’un mineur non émancipé sont en danger ou si les conditions de son éducation ou de son développement physique, affectif, intellectuel et social sont gravement compromises.»

Démarche diagnostic dans le milieu hospitalier

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-caractère des lésions : localisation, association, répétition et évolution au cours de l’hospitalisation.
-absence de pathologie médicale pour expliquée les lésions constatées (diagnostics différentiels).
-aspect général et contact avec l’enfant : en se méfiant d’une présentation faussement rassurante.
-observation de l’enfant.
-explication fournies.(discordances entre l’origine des lésions et les constatations, contradictions, invraisemblances)
-conditions de consultations et notamment le retard dans le recours aux soins.
-antécédents médico-sociaux de la famille et de la fratrie de l’enfant (prématuré, séparation précoce, placements et hospitalisations répétés, accidents suspects, décès inexpliqués…)
-examen systématique de tous les autres enfants de l’entourage du patient au sein de la fratrie et dans le cadre de a collectivité de garde (assistante maternelle, crèche familiale…)

La maltraitance soulève de nombreuses questions éthiques

-forte raisonnance émotionnelle de la violence des situations rencontrées.
-singularité des situations : chaque cas doit être évalué dans sa complexité et son individualité.
-positionnement du soignant : pas un juge, pas un enquêteur, pas un meilleur parent.
-accepter de ne pas tout faire et accorder sa confiance aux autres acteurs de la protection de l’enfant dans les décisions qu’ils prendront.
-comment concilier protection de l’enfance et droits des parents ?

Conclusion

La maltraitance des enfants reflète des situations difficiles qui nous mettent à mal. Restons solidaires.
Le Dr Rey-Salmon fait tout un travail de prévention car elle conseille aux adolescents qu’elle rencontre qui ont été victimes de maltraitance de prendre soin d’eux (ex : thérapie) avant d’avoir des enfants pour ne pas reproduire ce qui leur a été fait.
Il faut oser parler de la maltraitance.
La difficulté est que les gens ne savent pas quoi faire. En cas de doute, appeler le 119 → des conseils seront donnés. Mieux vaut se tromper, que de laisser faire.

Sites & bibliographie conseillée

OVEO – Observatoire de la Violence Educative Ordinaire
ONPE – Observatoire National de la Protection de l’Enfance 
C’est pour ton bien, racines de la violence dans l’éducation de l’enfant – Alice Miller
La démesure, soumise à la violence d’un père – Céline Raphaël
Pour une enfance heureuse : repenser l’éducation à la lumière des dernières découvertes sur le cerveau – Catherine Gueguen

 

 

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